Set
11
COME IL PAZIENTE BORDERLINE VIVE SE' E IL MONDO di Antonello Correale
di alice banfi
Quando ho letto le parole di Correale per la prima volta, mi sono scese le lacrime perchè mi sono trovata a leggere di un terapeuta e psichiatra che cerca di capirmi e ci riesce, mettendosi per primo in discussione, con intelligenza ed umiltà.
Alice Banfi.
Antonello Correale
Vorrei chiarire subito che taglio vorrei dare oggi a questo intervento: ho questa convinzione, molto radicata, che il grande problema con il paziente borderline sia di come starci insieme, cioè quale sia la relazione che si può instaurare con lui o con lei e come si possa convivere con i sentimenti che queste persone ci fanno provare.
Questo è, credo, l’aspetto più importante perché noi ci troviamo in un momento della psichiatria in cui siamo tutti a rischio di quella che vi proporrei di chiamare la deriva comportamentistica, ossia di porci sempre più il problema di che cosa fare piuttosto che di come farlo e di stare attenti, sempre più spesso, a ciò che i nostri pazienti fanno e non a quello che noi facciamo con loro. Anche nei resoconti clinici, nelle supervisioni, nei dibattiti e nelle discussioni, molto spesso si hanno delle relazioni dettagliatissime su quello che fa il nostro paziente e delle relazioni molto superficiali di quello che facciamo noi.
Allora io credo che sia questo il punto importante: è possibile trasformare il nostro modo di vedere questa persona o meglio ancora identificarsi con l’aspetto basale di questa persona che ci faccia capire come sta al mondo, come concepisce il mondo, come concepisce il rapporto con noi, meglio ancora come sente il rapporto con noi e con il mondo e poi muovere le critiche necessarie e ferme a certi aspetti distruttivi, aggressivi e violenti da una specie di condizione di base?
Io vi proporrei questa idea che esiste una condizione di base borderline e che questa condizione di base è assolutamente fondamentale che noi la riconosciamo dentro noi stessi e nel nostro paziente e che da quella poi facciamo derivare le nostre scelte operative. Come dire un’empatia non per i sentimenti che prova ma per il suo modo di stare al mondo.
Tra l’altro, in questo il concetto di empatia ci aiuta perché non è soltanto un condividere un sentimento ma un identificarsi nel modo in cui l’altro vive il suo esistere: come l’altro sta vivendo dentro il suo corpo, dentro la sua pancia, dentro i suoi gomiti, dentro le sue ginocchia, dentro i suoi desideri affettivi e sessuali, dentro la sua paura della morte e della vita.
Questa è una concezione fenomenologica dell’empatia che mi pare possiamo prendere appresso perché ci è molto utile con i pazienti borderline.
Credo che oramai sia diffusa, in tutto il mondo scientifico, l’idea che non si può parlare di borderline se non si parla di esperienze traumatiche ripetute, accadute nella prima parte della vita.
Su questo io non mi vorrei molto soffermare ma solo ricordare che le esperienze traumatiche ripetute sono quelle relazioni allarmanti, imprevedibili, in cui l’aspetto di continuità è continuamente messo a rischio da un aspetto di interruzione, di rottura e di lacerazione in cui una mancanza di affidabilità introduce un elemento di allerta, di attenzione vigilante sempre eccessiva e di profonda instabilità.
Vi vorrei proporre un elemento su cui sto riflettendo molto adesso, cioè che io ho visto che il paziente borderline vive la sensazione di aver subito una profonda ingiustizia nella sua vita e che sembra che ciò lo autorizzi a combattere distruttivamente il mondo e gli altri. Ma da che cosa deriva questa idea di una profonda ingiustizia che il nostro paziente avrebbe subito, per lo meno questa sensazione di avere subito questa profonda ingiustizia?
Io penso che questa profonda ingiustizia derivi dall’idea che il nostro paziente vive la percezione confusa che nel suo caso alcune leggi naturali siano state violate.
Quali sono queste leggi naturali? Capite che il concetto è molto ampio da discutere: per esempio, che le mamme possano essere molto contente di avere questi bambini o che i padri siano contenti di avere bambini e contenti di allevare insieme a una donna questi loro bambini… che esiste una differenza fra i sessi per cui l’uomo e la donna sono simili in tante cose ma diversi per tante altre cose e che queste diversità possono essere una ricchezza e non un danno… che esista una differenza fra le generazioni, per esempio che i grandi fanno l’amore tra di loro e non con i bambini e che i bambini hanno diritto a una sessualità specifica loro che non è quella degli adulti.
E allora è come se il nostro paziente borderline, quando ci racconta la sua vita nei momenti in cui non è troppo arrabbiato, troppo distruttivo, troppo violento, troppo disperato, troppo suicidario, ci dicesse: “Guardi dottore che cosa mi è successo e come può pretendere allora che io abbia fiducia nella vita, quando il mondo è questa tremenda schifezza che è!”.
Questo mi sembra un punto che noi dobbiamo in qualche modo recepire: lo possiamo contraddire, possiamo discuterne, possiamo rinnegarlo possiamo dire che non è vero, possiamo convincerlo che non è vero ma non possiamo ignorare che questo è il vissuto: “Il mondo così com’è non mi piace, non va bene, non è così che dovrebbe essere”. Perché ci hanno insegnato che i grandi amano i piccoli, che l’uomo e la donna fanno l’amore e che i bambini in questa situazione non c’entrano. “Nel caso mio non è successo così” ci dice il nostro paziente.
Io credo che queste violazioni di leggi naturali siano sentite come se una profonda esigenza di moralità fosse stata offesa, una moralità che riguarda il rispetto della dimensione umana delle persone, non tanto quella dei dieci comandamenti, piuttosto la moralità del credere che ogni essere umano abbia il diritto di capitare in un mondo che tenga conto che egli è un essere umano e che questa umanità non venga violata.
È chiaro che io sto parlando di un vissuto e che voi potete dire, ed è giustissimo, che non si tratta di criminalizzare questi genitori i quali, a loro volta, potrebbero aver subito la stessa cosa. E quindi qui rientrerebbe tutta la tematica molto importante delle trasmissioni intergenerazionali e transgenerazionali dei traumi. Ma io non vorrei soffermarmi su questo perché credo sia un tema già in larga parte cose conosciuto.
Io vorrei dire questa cosa: l’idea della violazione di una legge naturale ci aiuta molto a identificarci con l’aspetto tragico del borderline che, secondo me, non va dimenticato. Poi lo dirò meglio: non si tratta naturalmente di passargliele tutte buone, di essere troppo affettuosi o sempre permissivi con lui o con lei, non si tratta assolutamente di questo. Si tratta piuttosto di mostrare che c’è una specifica empatia per questa dimensione e sapere che non è opportuno proporsi con quell’ ottimismo con cui alcuni terapeuti si rivolgono ai propri pazienti; è invece il caso di dire: “Sì, è vero: quella che noi riteniamo una morale accettata, cioè queste grandi leggi generali della vita, forse nel suo caso non è stata rispettata, non per colpa di qualcuno ma per una serie di circostanze”.
Questo crea un alleanza che il medico, lo psicologo, l’infermiere, la persona che si occupa del paziente - scusate se lo dico in modo così roboante- sia che lo si chiami male o assenza di bene, distruttività, il sadismo, lasciamo stare non voglio addentrarmi in questo… ma questa idea che esiste qualcosa che noi chiameremo male che è la violenza, la rabbia e la distruttività, l’attacco, il disgusto, la protesta cieca, la voglia di vendicarmi, l’idea che l’amore è più debole della rabbia e dell’odio. Questo in qualche modo è necessario ammetterlo con il paziente.
Partire da ciò mi sembra un punto molto importante perché poi si vede che quando si riesce a testimoniare, nel rapporto col proprio paziente, che noi queste leggi naturali cerchiamo di valorizzarle e che accettiamo l’idea che il sesso abbia le sue regole, l’amore abbia le sue regole, che anche le lotte abbiano le loro regole e che ciò tutela una certa percezione dell’essere umano e che non è calato da un’autorità esterna qualunque, questo lentamente costituisce un’alternativa all’idea di violazioni radicali.
Questo era il primo punto che vi volevo proporre perché si tratta quasi di un approccio esistenziale più che psicologico o clinico, ma in qualche modo è forse il motivo per cui sono attratto da questa patologia. Mi pare infatti che il disturbo borderline sia, in larga parte, un disturbo proprio esistenziale, relativo a come si sta al mondo, a come si sente il mondo intorno a noi; come dire, ma si può avere fiducia nel mondo e negli altri? O ci può essere solo dipendenza, solo attaccamento ad un oggetto che so che mi tradisce ma a cui io non posso fare a meno di attaccarmi?
L’altro aspetto che mi sembrava importante è quello del trauma.
Io userò la parola trauma con una modalità molto ampia, forse non rigorosa ma efficace.
Il trauma è un evento o una serie di eventi o una relazione che, in base a questa violazione di una legge naturale, prevede che le cose vadano in un altro modo. La violazione ha operato un’effrazione, una distruzione, una lacerazione, uno sfondamento, di un limite protettivo di base di una persona. Questo evento ha scavalcato una certa linea, ha superato un confine e quindi all’interno di esso non ci sono più le regole normali dell’umanità ma ci sono le regole della rabbia, della sopravvivenza, dello scontro, della morte, dell’amore, della crudeltà, del sesso senza scopo.
Questa idea, che si sia aperta una linea, a me sembra molto importante nell’occuparci di traumi. Quando la persona traumatizzata vive l’esperienza che in lui o in lei sia aperta questa effrazione di un confine, vive ciò come una rottura nel senso del tempo. Non c’è più un tempo cronologico e non c’è più neanche il tempo stagionale del ritorno delle cose (ogni tanto ci si innamora, ogni tanto ci si trova) cioè c’è ma non basta. Non c’è neanche il tempo della memoria involontaria, del ricordo che affiora e che ci fa ritornare alla mente qualcosa che è avvenuto molti anni prima (come se fosse presente) cioè c’è ma non basta.
Io proporrei questa idea: il tempo nel borderline è un pezzo di eternità nella vita, cioè è un momento in cui una certa cosa si è distaccata da una localizzazione ed è diventata eterna, quella cosa sta là, starà sempre là e non si può più modificare. Come se fosse un tempo parallelo, un tempo non tempo, un tempo zero, a cui si ritorna continuamente quando si incontra una persona sgradevole o una separazione o una rottura o una frustrazione, qualunque cosa mette in discussione la continuità delle cose, reintroducendo l’elemento frustrante.
Tutti gli elementi frustranti non sono elementi frustranti e basta, ma sono elementi frustranti che riattivano quel tempo eterno che sta laggiù in fondo. “Vedi! Tu mi hai detto questa cosa che mi conferma che quella cosa che mi era successa tanti anni fa quando mio padre mi fece così, quella è la legge della vita. E tu, va beh, ora non mi stai violentando come fece mio padre quella volta ma mi stai trattando in un modo che mi conferma che gli uomini sono potenzialmente dei violentatori”.
Ecco questo mi sembra un aspetto che va capito, perché c’è una sorta di orrore in questo riproporsi continuamente di un tempo che non si muove mai. Ecco, ancora una volta, io lo sto dicendo con modalità un po’ esistenziali e fenomenologiche, anche se credo che ciò venga confermato da tanti dati delle neuroscienze che sono molto illustrative in questo senso.
C’è un articolo di Gabbard in cui si dice che noi siamo prigionieri delle nostre reti neurali ossia di alcune esperienze che si sono iscritte profondamente nella nostra mente e che ci costringono a sentire che la via della nostra vita è molto stretta, perché noi siamo condannati tendenzialmente ad avere delle forme di relazioni che sono sempre quelle: per esempio, nelle relazioni amorose, grosso modo, cambia l’oggetto ma la forma delle relazioni resta simile.
Per quanto riguarda la coazione a ripetere, la tendenza a cercare il trauma per padroneggiarlo, abbiamo un’ampia letteratura ed io, in questa sede, non vorrei riproporvi le spiegazioni di questo fenomeno. Mi preme invece l’idea che emerga da vari ambiti (psicoanalitico, neurofisiologico, fenomenologico e anche dall’odierna teoria dell’attaccamento e dal cognitivismo) che l’esperienza del trauma tende a creare un attrattore. Sia che noi vogliamo ritornare al trauma per conoscere meglio quell’attrattore, sia che vogliamo tornare al trauma per padroneggiarlo o perché ci identifichiamo con l’aggressore e ci illudiamo di ridimensionarlo a parti invertite - probabilmente sono veri tutti e tre i casi - comunque al trauma ci si ritorna e dal trauma siamo perseguitati.
Questo mi sembrava l’altro aspetto da sottolineare: da un lato, l’idea di violazione di una moralità primaria, originaria, dall’altro, l’idea che il trauma sia l’affermazione di una dimensione del senso di sé che comporta che non ci si possa distaccare troppo da quel trauma, da quel ricordo e che anzi tutte le esperienze che noi facciamo vengano sostanzialmente chiamate a confermare se quel trauma sia o meno la legge della vita.
Io mi rendo conto che sto insistendo sulla dimensione negativa del disturbo; credo però che sia importante cogliere questo aspetto tragico perché rende più facile andare con il paziente verso una direzione giusta. Se invece noi, con eccessivo ottimismo, ci buttiamo subito nell’incoraggiamento (come a dirgli: “Ma no, dai! Perché nella vita ci sono tante cose belle!”) possiamo suscitare diffidenza. Noi dobbiamo dire che nelle vita ci sono tante cose belle ma anche che ci sono queste altre cose e che, anzi, le cose sono tanto più belle in quanto ci sono le cose brutte. Ma su questo fermiamoci qui.
Questi due punti, il trauma come tempo eterno che tende ad una frattura ripetitiva e la violazione della legge naturale, comportano un altro aspetto che mi pare più specificatamente psicopatologico che è il tema, molto cruciale, dell’alterazione dello stato di coscienza: la dissociazione.
In psicoanalisi, noi siamo più abituati a meccanismi di scissione, identificazione proiettiva, negazione. Quello della dissociazione è un tema giustamente considerato complicato, sfuggente, che tende a coprire molte aree. Forse più che di dissociazione possiamo parlare di alterazione degli stati di coscienza o di stati di coscienza alterati.
Il trauma, e l’esperienza negativa che lo richiama, determina con facilità, nel nostro paziente, un’alterazione dello stato di coscienza: questa persona non vive la ferita, l’attacco, come una ferita e basta, ma la vede come una modifica della capacità di cogliere la complessità del quadro percettivo che gli è davanti, cioè come una restrizione del campo di coscienza. Quindi vi è l’idea di aver subito una spaventosa violazione, l’idea di ritornare a qualcosa che è sempre quello.
Si hanno allora le rabbie furiose senza scopo, le seduzioni senza scopo, le isterizzazioni massicce, l’immedesimarsi in figure posticce, le esagerate dipendenze da figure a cui ci si fida un po’ sì e un po’ no; si hanno degli acting (correre in macchina in modo cieco e pericoloso o ad aspettare sotto casa la persona amata alle tre di notte e fare una grande scenata in presenza di tutti) oppure si ha l’abuso delle sostanze, cioè un tentativo di annegare questa angoscia, questa dissociazione nell’alcool o in sostanze di altro tipo. Oppure può anche succedere l’opposto, cioè che una persona senta l’avvicinarsi al trauma, l’avvicinamento dell’esperienza negativa, l’avvicinamento alla situazione di rottura e frammentazione. Il nostro borderline prende allora delle sostanze: ad esempio, si ubriaca e si induce, attraverso l’alcool, a uno stato dissociativo. O lo stato dissociativo introduce l’abuso di sostanze, o l’abuso di sostanze introduce lo stato dissociativo. Comunque il passaggio è da una situazione di relativa padronanza della realtà e della percezione ad una situazione in cui c’è un restringimento e si vedono soltanto alcune percezioni, alcuni lati, alcuni momenti. Che si tratti di una dissociazione, di uno stato alterato di coscienza e non di una semplice scissione difensiva, lo dimostra il fatto che spesso la memoria di questi momenti è alterata e il nostro paziente non è sicuro di che cosa sia veramente successo in quel momento.
Qual è il modo in cui il nostro paziente affronta questa triade disperante (ho subito ingiustizia, ritorno sempre allo stesso punto del trauma, mi dissocio per fuggire ed evitare lo stesso)? E’ l’attaccarsi disperatamente a delle figure da cui egli si aspetta un aiuto, un sollevamento dalla situazione in cui si trova. Ma è anche a un attaccamento carico di una terribile sfiducia di fondo; è come una dipendenza aggressiva. Anche il Dottor Chiesa parlava di questi attaccamenti vischiosi.
Perché si dice invischiamento e non attaccamento? E’ soltanto un eccesso di attaccamento? E’ soltanto una dipendenza eccessiva? Io non credo che sia solo un eccesso; è piuttosto un eccesso che si accompagna anche a un “mi attacco a te quanto più sono convinto che tu non vada del tutto bene per me”. E’ come dire che il modo utilizzato dal paziente per gestire la sfiducia sia di incrementare la dipendenza. Non è l’allontanarsi oppure il “cerco di ingelosirti o vado con un’altra persona, oppure scappo di casa tre giorni in modo che quando torno ti trovo in lacrime disperata perché non c’ero più”. Quindi un uso molto forte della dipendenza con queste modalità.
L’altro modo è purtroppo, e qui si entra nella dimensione rabbiosa, l’identificazione con l’aggressore.
L’esperienza traumatica introduce due modalità, una più strutturata e una più immediata.
Quando io sono dentro una condizione traumatica grave, sono in una condizione di sottomissione: per esempio, sono un bambino e quindi, a parte strillare, gridare e scappare, non ho molti mezzi per oppormi a un adulto. La modalità con cui questo adulto mi si propone è quella di un’identificazione coercitiva. Cioè quando sono vittima di un esperienza traumatica, mi identifico immediatamente. In psicanalisi, si direbbe introietto direttamente, senza la mediazione della figura, come se facessi una mescolanza un po’ terrifica fra me e l’oggetto e quella cosa. Non c’è più quindi la mediazione per cui il processo identificativo passa attraverso un’imitazione, poi un certo distacco finché, alla fine, assume di quel oggetto certe caratteristiche e non altre.
Qui invece l’identificazione ha un carattere di obbligatorietà e non si capisce più chi è la vittima e chi è il persecutore.
L’altro meccanismo un po’ più strutturato è l’identificazione con l’aggressore: “mai più io cadrò nella condizione di vittima. Oramai ho capito che il mondo è così. Mi metto dall’altra parte, dalla parte di chi invece non si fa fregare, ma fa agli altri ciò che non vuole sia fatto a lui o a lei”.
Siamo di fronte, mi pare, a queste due modalità.
Ci avviciniamo quindi al tema cruciale: come stare con il nostro paziente. Siamo in presenza di dipendenze molto aggressive, molto invischianti, molto ambivalenti, che facilmente trapassano in una modalità di inversione dei ruoli, in cui il nostro paziente infligge a noi quello che teme che prima o poi noi influiremmo a lui.
Questa è senza dubbio la parte più estenuante e che suscita i controtrasfert più violenti, più drammatici e più repulsivi .
Soffermandoci un attimo, se noi ci accostiamo a una persona così, cos’è che veramente ci fa male?
Secondo me, non è neanche essere vittima di rabbia perché questo noi lo sappiamo: essere attaccati fa un po’ parte della nostra funzione di terapeuti; non ci dovremmo sgomentare. E’ vero che noi tutti siamo molto desiderosi di essere ringraziati e suscitare gratitudine nei nostri pazienti; però sappiamo che molte volte questa gratitudine si presenterà dopo tanti anni. Insomma, ci possiamo attrezzare a resistere alla rabbia nei nostri confronti, specialmente se abbiamo fatto dei tragitti anche personali di formazione, ecc.
Quello che io trovo non siamo attrezzati a reggere è un vissuto che mi viene da dire in inglese: fatigue. In italiano non è la stessa cosa di fatica, perché il termine fatigue indica logoramento, consunzione, affaticamento, svuotamento, ecco. Come se -io vi propongo questa idea, e sono curioso di sapere cosa ne pensate- quello che noi non sopportiamo è la ripetizione, è l’idea che di là c’è qualcosa che implacabilmente ritorna, perché questo ci fa sentire inutili, ci fa sentire che le cose che abbiamo detto fino a quel momento non sono servite, ci dà l’idea che lavoriamo di fronte a un mare sconfinato che non si svuoterà mai, e questo ci fa sentire svuotati.
Io credo che il vero rischio controtransferale con i pazienti borderline sia una specie di affaticamento: in psichiatria si direbbe una depressione atipica del terapeuta, cioè ci si affatica a stare con loro. Certe volte ci si arrabbia; certe volte ci si intenerisce. Forse è una mia esperienza però ve la propongo perché nelle riunione di équipe si parla molto di quest’aspetto. Il logoramento di sentire che questa tendenza ripetitiva, questa modalità di dipendenza e di aggressività, si ripropone con una costanza ostinata e tormentosa -e questo lo sentiamo spaventosamente sia noi che il paziente- ci fa sentire in trappola più che con gli psicotici. Poi, come si diceva prima, gli psicotici sembrano, in qualche modo, rispondere anche di più all’accudimento, alla protezione, all’avviamento a operazioni di rapporto con il mondo. C’è anche il fascino -scusate se lo dico- del mondo delirante che, in qualche modo, stimola la nostra immaginazione, la nostra fantasia e ci spinge ad approfondire certe tematiche, le allucinazioni, ecc. Sembra cioè che il paziente psicotico ci costringa ad occuparci di un mondo, anche quello tendenzialmente di lunga durata, ma che ha tutte una serie di dipendenze accertate, di sfondamenti di significato che possono essere affascinanti, di prodotti musicali, artistici, sportivi, che in qualche modo ci fanno sentire che scopriamo il mondo insieme a lui o insieme lei. Noi ridiamo al nostro paziente psicotico la possibilità di reinventarsi il suo mondo e, facendolo inventare a lui, ce lo reinventiamo anche noi. Quindi siamo, in qualche modo, anche noi debitori ai nostri pazienti psicotici. Ci costringono a sperimentare, attraverso il grande dolore che ci danno e che ci fanno vedere di provare, che in qualche misura noi possiamo riscoprire il mondo attraverso di loro. Questa è l’unica cosa buona della psicosi: ci dà questa apertura.
Con il borderline non è tanto così: il borderline ha anche dei momenti artistici, poetici, costruttivi e significativi ma sembra poi che riproducano sempre questa durezza del mondo, questa “rocciosità”, questa specie di impermeabilità delle cose. Sembra che questo dia un senso di grandissima fatica ma noi difficilmente riconosciamo di essere affaticati, in questo senso che dicevo prima, cioè esauriti e svuotati. La fatica viene allora gestita da noi secondo modalità che quasi sempre sono di tipo pedagogico: “Ti ho detto che devi fare così. Adesso si fa così se no ti mando in ospedale, se no ti denuncio, se no non ti vengo più a trovare”. In certi casi si hanno dei vantaggi ma con l’effetto negativo di creare dei ruoli molto rigidi del tipo: “Ti dico cosa devi fare e tu mi devi obbedire”.
L’altro rischio, altrettanto grave, è di accettare la dipendenza del paziente borderline in modo indiscriminato e di entrare nel gioco del fabbisogno e dire: “Questa persona è così triste e così solitaria, così infelice che io devo fare tutto quello che chiede”. In questo modo, io mi permetto di sentire che qualcuno si occupa di lui. Però, il semplice gratificare, così come il semplice frustrare non serve a molto: la gratificazione vuol dire entrare nel gioco della dipendenza aggressiva, la frustrazione vuol dire uscire dal gioco della dipendenza aggressiva ma in nessuno dei due casi il gioco della dipendenza aggressiva viene messo in discussione. Viene soltanto in qualche modo gestito attraverso un comportamento del terapeuta.
Io dico questo perché con i pazienti borderline del mio servizio noi siamo stritolati dalla dialettica gratificazione/frustrazione: c’è sempre un piccolo gruppo di operatori che dice:
“Quel paziente deve imparare a fare da sé” e un altro gruppo che dice: “Non ce la farà mai”.
La cosa interessante è che questi due gruppi di operatori tendono ad odiarsi tra di loro. Questa è una cosa bizzarra ma è così, cioè non viene percepita come una differenza di opinioni ma come un attacco reciproco. La dinamica è molto drammatica: evidentemente questa differenza di vedute attacca, in qualche modo, la posizione esistenziale degli operatori stessi e delle loro profonde opinioni.
Si può uscire da questa forbice stritolante di gratificazione/frustrazione che, messa così, non porta da nessuna parte? Da qui l’ultima parte del discorso.
Io penso ci siano alcune strade possibili.
Una prima strada possibile è di fondere insieme i due modelli che io sappia come più significativi in questo momento: il modello di Bateman e Fonagy della mentalizzazione e il modello di Kernberg basato sul transfert.
Il modello di Bateman insiste su quella che io prima chiamavo l’alterazione dello stato di coscienza. In sostanza egli sostiene che, se non si ripristina uno stato di coscienza relativamente stabile, è del tutto inutile fare discorsi interpretativi, perché l’interpretazione non arriva. Se, per esempio, la persona è talmente arrabbiata che il suo frigorifero è vuoto e non c’è neanche una bottiglia di latte dentro, forse bisogna prima rimettere una bottiglia di latte dentro quel frigorifero. Quando poi si è placata, allora è possibile dire: “Com’è che ti sei ridotto con il frigorifero senza la bottiglia di latte?” Però, nel momento in cui c’è la rabbia, il terrore, l’ostilità, c’è uno stato dissociativo. Dice Bateman che lo stato dissociativo non si gestisce con l’interpretazione: si gestisce con la stabilizzazione, la rassicurazione, l’accettazione della presenza, il consiglio, insomma con delle azioni che possono essere verbali (non è detto che debbano essere delle azioni operative) che ricostituiscono lo stato di coscienza. Bateman dice quindi che prima ristabilizziamo uno stato di coscienza e poi si possono introdurre delle interpretazioni.
Kernberg invece sembra che insista più su quello che prima chiamavo male: dice, in sostanza, che questi pazienti sono persone che, fin da piccoli, sono lacerati, per tanti motivi, da una rabbia distruttiva. Se io, in qualche modo, non li rendo consapevoli che il loro grandissimo problema è questa distruttività violenta, questa specie di rabbia vendicativa che sta dentro di loro, è del tutto inutile prenderli in mano.
Kernberg non si sofferma sulla dissociazione (forse perché non riconosce la tematica del trauma); crede più a una specie di rabbiosità originaria, primaria, delle persone e sostiene che compito fondamentale della terapia è far vedere questa distruttività radicale del nostro borderline. Il modo migliore per mostrarlo é all’interno dell’azione transferale col terapeuta in cui si vede come questa rabbia continuamente in forma di sé la relazione.
Ora, io direi, è possibile immaginare che questa forbice terrificante fra gratificazione e frustrazione si possa superare immaginando un modello distico: in qualche modo l’équipe dovrebbe porsi il problema di ristabilizzare delle condizioni mentali tali, che sia possibile fare col nostro paziente delle operazioni psicologiche. Cioè non è possibile parlare sempre di come funziona la sua mente: in certi momenti, bisogna riconsiderare la possibilità di rimetterlo su delle basi minime per cui possa interagire con noi con una sufficiente capacità di comprensione. Quando questa capacità di comprensione è ristabilita, è molto importare rimandare questo messaggio, ve lo dico in un modo suggestivo, “Io ti dirò sempre -quindi non ti lascerò da solo o da sola- ti dirò sempre che il tuo modo di fare di creerà il vuoto intorno, cioè quanto nel tuo modo di fare c’è un’operazione che mira anche a distanziare le persone, ma te lo dirò da vicino”. E’ come se noi dovessimo dare al paziente un doppio messaggio: “Tu sei insopportabile ma io non ti lascerò mai”. Questo è un primo messaggio che mi pare si possa dare. E’ chiaro che il “Tu sei insopportabile” va detto con una modalità particolare che adesso cercherò di descrivervi.
Questo punto riguarda un tema che a me sembra molto importante; non l’ho scoperto certo io perché è un tema dibattuto da molto tempo: a me piace chiamarla tenerezza. Tante volte abbiamo parlato di questa tenerezza: la tenerezza non è l’amore, non è l’affettività, non è la protettività. La tenerezza che cos’è ?
La tenerezza è una modalità del modo di parlare delle cose delle vita sottolineando gli aspetti di dettaglio e come queste cose ci possono contemporaneamente colpire il corpo e la mente, ci possono come carezzare, ci possono sfiorare, ci possono stare come elemento di rassicurante dolcezza e di atteggiamento di apertura verso un mondo che accanto al dolore e alla violenza riserva questi attimi di intimità rasserenante. Ecco, tenerezza vuol dire che una cosa è tenera, è morbida. Alla tenerezza si potrebbe aggiungere la morbidezza che potrebbe essere un modo di dare una certa sensualità a quello che si dice. Questa sensualità non deve essere però una sensualità eccitante: deve essere una sensualità che presentifica degli aspetti tattili, degli aspetti uditivi, degli aspetti di leggero sfioramento, di calma, di quiete. Non una quiete repressiva, ma la quiete appunto di chi riesce a parlare sottovoce, che non è assolutamente la calma impalpabile del terapeuta che, qualunque cosa faccia il suo paziente, non si muove mai, ma è tutto il contrario: è una specie di ferma ricerca di quei momenti, che naturalmente non possono essere fissi ma che, certe volte, si possono raggiungere e che, quando ciò accade, lasciano una traccia molto profonda. Ecco, per poter arrivare a questa tenerezza, a me sembra fondamentale che il nostro terapeuta sappia la cosa che dicevamo all’inizio, cioè abbia un atteggiamento di rispetto, di comprensione, di identificazione verso la dimensione tragica.
Si può allora dire tenerezza mettendola accanto a un altro termine, che è quello della nudità. Un altro modo di considerare un paziente borderline è una persona che ha una nudità: è nudo non ha vestiti. E la nudità ha un doppio versante: è inerme quanto eccitante, tutte e due. Noi siamo abituati a considerare la nudità sul versante eccitante e sappiamo che, senza dubbio, è molto forte.
Accanto al versante eccitante c’è un versante d’inermità: nudità vuol dire freddo, pudore, vergogna, vuol dire essere visti in parti del corpo che non vogliamo mostrare, vuol dire mostrare la fame, la sete, il dolore, la debolezza, il mal di pancia, la tosse, lo starnuto, il vissuto. Tutti questi aspetti mi sembra che abbiano a che fare con un atteggiamento di protezione verso le nudità. Allora (non lo riesco a dire se non che in modo metaforico) non resta che coprire queste nudità con delle parole che facciano ad esse da mantello in modo da riconoscerle e, allo stesso tempo, proteggerle.
Naturalmente questo va accanto a quella fermezza che é invece necessaria quando non c’è uno stato di coscienza di base ma uno stato di coscienza alterato: in quel momento ci vuole un consiglio, un contenimento attivo, certe volte ci vuole una certa repressione ma, in quei casi, abbiamo a che fare con stati di coscienza alterati e dobbiamo pensare che il nostro paziente sia parzialmente confuso o talmente catturato da un’emozione che non sia padrone delle proprie scelte. Lì bisogna allora tirare fuori un’energia, una fermezza molto forte.
Ricapitolando, vorrei provare una sintesi tra il modello di Bateman e Fonagy e quello di Kernberg.
Il primo punto è di tener conto di qual è il momento in cui si trova il nostro paziente, dove si trova esattamente, se è confuso o meno, se è, o non è, allagato da un’emozione accecante, se è disperato, violento, in grado di recepire un discorso su di lui o su di lei.
Il secondo punto è di riuscire a spiegare la dimensione distruttiva, vorace, certe volte anche vampiresca, dei suoi comportamenti collegandoli sempre con questa tonalità di tenerezza, tutte le volte che compare un aspetto di nudità che ci permette di tirarla fuori.
E l’altro aspetto è quello del linguaggio. Io concluderei con questa ultima annotazione: è molto bella quest’ultima scoperta di mirror neurons che ci spiega qualche cosa che anche i vecchi psicologi della forma e i vecchi fenomenologi sostenevano. Adesso però ne abbiamo una conferma scientifica: ogni cosa che diciamo non è soltanto una cosa che si dice su qualcosa, ma qualcosa che si fa a qualcuno. Cioè, in qualche modo, quando noi parliamo esibiamo un modo di essere. Non ci limitiamo a fare un discorso su qualcosa. Noi non invochiamo solo delle rappresentazioni, ma facciamo sì che il nostro paziente, il nostro interlocutore, la persona che sta con noi, sia in una certa misura sollecitata. E’ il suo cervello che lo fa: sono le parti imitanti del cervello che, in una certa misura, imitano/assumono/assimilano. I neuroscienziati parlano di simulazione incarnata. Noi dobbiamo allora essere più consapevoli, molto più consapevoli, di questo che noi siamo e dell’effetto che facciamo agli altri, in generale ma ai nostri pazienti, in particolare perché quello che noi diciamo viene recepito, in grandissima parte, per come lo diciamo, per le parole che usiamo e, in piccola parte, per il contenuto. Non sto dicendo però che il contenuto non conta.
Ma come si può parlare di un linguaggio globale, un linguaggio totale? A me piaceva chiamarlo il linguaggio poetico, però mi è stato fatto notare che poetico è un po’ troppo parziale perché la poesia può avere leggi, regole sue specifiche, che non sono quelle del linguaggio ordinario.
Direi che deve essere un linguaggio molto immaginativo, molto sensoriale, molto concreto, molto affettivo, poco astratto. Non deve usare termini gergali, non deve usare termini tecnici, deve dire con il linguaggio di tutti i giorni delle verità tecniche, scientifiche e filosofiche: in poche parole, bisogna trasferire il linguaggio filosofico, tecnico, scientifico in un linguaggio odierno.
Se noi riusciamo a fare ciò, il nostro paziente ci può essere molto grato perché lui sente che anche noi sappiamo di cosa si sta parlando, cioè che noi, anche se non siamo borderline (non del tutto, insomma, un pochino!) siamo comunque in grado di capire che cosa vuol dire stare in quella condizione e ciò non si ottiene dicendo: “Sì, capisco come Lei si sente” ma parlando in modo che lui ci guardi e senta: “Ah, beh! Questo sa di cosa io sto parlando”.
Ricapitolando, bisogna quindi fare una grande attenzione agli stati di coscienza e non sottovalutare mai l’importanza di fare anche interpretazioni sul negativo purché vengano sempre fatte quando il nostro paziente è in grado di recepirle e all’interno di un rapporto che sente solido e che non sia minacciato di rottura. E poi tener conto di questo aspetto di tenerezza cui abbiamo accennato parlando della opportunità di proteggere la nudità del paziente con un linguaggio sufficientemente sensualizzato.
Da tutto questo deriva una conclusione operativa con la quale finisco.
Io non voglio entrare nel merito se le comunità non siano adatte ai pazienti borderline quanto lo siano adatte ad altri.
Personalmente, mi sto orientando all’idea di non mandare il paziente borderline in comunità e di mandarlo il meno possibile nei reparti ospedalieri. Se lo si deve mandare, è meglio mandarlo solo per brevi periodi di assestamento. Credo insomma che sia molto importante che chi si occupa di questo paziente abbia una modalità di stare con lui che continuamente va revisionata, ridiscussa e riconsiderata con se stessi innanzitutto e poi con il resto dell’équipe perché è proprio con questo modo di essere che cambiano le cose.
Non è tanto l’adozione di un modello a stabilire come deve essere il nostro modo di essere. Il modello naturalmente è utile perché ci dice in che modo i curanti devono andare a mettere le mani.
Io non sono contrario ai modelli però penso che essi vadano “incarnati”, vadano irrobustiti e riscaldati, nel senso che il modello deve diventare un modo di stare con i nostri pazienti, altrimenti resta un’applicazione meccanica.
Deriva da questo che mi sembra molto importante che ci sia un referente di fondo, una persona che abbia con il nostro paziente un rapporto principale e che egli sia colui sul quale si scarica la parte più massiccia del rapporto transferale.
Io penso di avervi passato questa idea che il modo di essere con questi nostri pazienti è l’aspetto secondo me più importante di tutti e, diceva Marco Chiesa -lo voglio citare perché mi sembra molto importante- il fatto che gli psicanalisti si interessino sempre di più del paziente borderline è forse perché questa, tra le patologie gravi, è quella che sfida di più la psicanalisi e che più si può giovare di un approccio psicoanalitico, non della psicoanalisi, ma della mentalità psicoanalitica.
E’ come se noi dovessimo ringraziare i pazienti borderline che ridanno futuro alla psicoanalisi perché oltre che nei settori tradizionali, ad esempio le nevrosi, anche in ambito così impegnativo e così difficile, c’è uno spazio per gli anni a venire che mi sembra molto importante.
